FAX：03-5207-6418 ATACカンファレンス事務局 御中 【ATAC2007京都 参加申し込み】
☆ 氏名・住所について ・お名前： （ ） ・フリガナ：（ ） ・性別： （ ） ・郵便番号：（ ） ・ご住所： （ ） ※上記住所に勤務先を記載される場合，ご本人に確実に届くようご入力ください ・住所区分： (1) 自宅 (2) 勤務先 回答（1，2の該当する番号を1つ記入）：（ ） ・電話番号： （ ） ・FAX番号：（ ） ・メールアドレス：（ ）※お持ちの場合のみ
☆ 所属について ・所属（勤務先）：（ ） ・所属区分（以下から該当するものを記入）：（ ）： 障害当事者，家族，教員，OT，PT，ST，医師，看護士，保健士，介護士，ヘルパー， 保育士，社会福祉士，ケースワーカー，生活指導員，学生，研究職， 福祉機器開発，福祉機器販売，福祉機器相談員，パソコンボランティア，行政職， その他( )
☆ プリカンファレンスに参加される方のみ，参加希望コースを以下からお選び下さい (1) コース1：読み書き障害を理解する 【定員100名】 (2) コース2：自閉症や知的障害のある子どもとのコミュニケーション 【定員100名】 (3) コース3：教師やセラピストのための科学的実践記録の取り方 【定員80名】 (4) コース4：人を理解する -学校に行かない子ども，組織に入らない人々- 【定員80名】 (5) コース5：重度重複障害の子どもの意欲の引き出しとリラクゼーション 【定員50名】 (6) コース6：パソコンアクセシビリティの基礎から応用まで 【定員50名】 回答（上記1〜6の該当するコース番号を1つ記入）：（ ）
☆ メインカンファレンスの参加希望日をお選び下さい (1) 12月1日のみ (2) 12月2日のみ (3) 両日（12月1日，2日） (4) 参加しない 回答（1〜4の該当する番号を1つ記入）：（ ）
☆ 領収書の宛名について（ご記入のない場合は、個人名で発行します。） ・宛名を記入：（ ）
☆ 託児／サポートサービスについて（ご希望の場合のみ記入） ・お子様のお名前：（ ） ・お子様の年令： （ ） ・託児サービス希望日：（ ） ※11/30・12/1・12/2より希望日を記入 ・サポートサービス（手話通訳などの情報保障や介助，FM補聴器など）を希望される方は， 希望するサポートサービス内容を記入：（ ）
☆ 同伴者について ・同伴者の有無： (1) 同伴者なし (2) 同伴者あり（介助者） (3) 同伴者あり（中学生以下のお子様） 回答（上記1〜3の該当する番号を1つ記入）：（ ） ・同伴者名：（ ） ・同伴者が介助者の場合は，介助の内容も記入：（ ）
☆ ATACカンファレンス2007京都について，どちらでお知りになりましたか？ 差し支えなければお答え下さい (1) ATACカンファレンス事務局からのダイレクトメール (2) メーリングリスト／メールマガジン／電子掲示板 (3) 友人知人からの紹介 (4) その他（ ） 回答：（ ）
☆ その他ご質問 （ ）
以上です。ありがとうございました。
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